RIEDUCAZIONE VISIVA

Sistema di RIEDUCAZIONE VISIVA tramite biofeedback del riflesso retinico (ACCOMMOTRAC).

 

In che cosa Consiste ?

Il BIOFEEDBACK è una tecnica innovativa che si basa sulla continua monitorizzazione di fenomeni fisiologici che normalmente sfuggono al controllo volontario del paziente, e nel successivo allenamento al controllo degli stessi.
Il biofeedback viene utilizzato con successo da più di 30 anni per il controllo volontario del battito cardiaco, della pressione sanguigna e di tutte le funzioni, come la stessa visione, autoregolate dal nostro sistema nervoso autonomo. Con sofisticate apparecchiature e con adeguate tecniche queste funzioni possono essere guidate volontariamente e con estrema semplicità.
In altre parole, questo sistema rieducativo è una vera e propria ginnastica visiva (tipo Metodo Bates) con cui si insegna al paziente come ottenere i migliori risultati visivi dai Suoi occhi; durante il trattamento il soggetto imparerà un nuovo modo di vedere più efficiente rispetto a quello che possiede; si troverà così nella situazione di chi apprende un’abilità motoria (come il nuotare o l’andare in bicicletta) e non potrà più dimenticarla in quanto la eserciterà tutti i giorni.

Indicazioni di impiego per le varie problematiche visive.

1 – Non vi sono limiti di età per il trattamento, tranne quelli dovuti alla necessità di collaborazione da parte del paziente per ottenere i migliori risultati da questa ginnastica visiva.  Presumibilmente si può iniziare il trattamento fin dall’età di 7-8 anni, con bambini “seri” e consenzienti.  Nei soggetti anziani è importante la capacità di comprendere e seguire le indicazioni che vengono date dall’esecutore.

2 – Fattori essenziali per la buona riuscita del trattamento sono la motivazione ad intraprendere l’allenamento, la volontà di migliorare e la costanza nel fare sia le sedute in studio che gli esercizi a casa.

3 – E’ necessario eseguire una prova preliminare mediante la quale è possibile verificare sia l’idoneità del soggetto ad eseguire l’allenamento che la possibilità di ottenere risultati. Uno dei vantaggi che offre ACCOMMOTRAC è infatti quello di dare miglioramenti evidenti della capacità visiva fin dalla prima prova di pochi minuti. In tal modo è possibile evitare gli insuccessi stabilendo da subito gli obiettivi minimi del trattamento e valutando se sono compatibili con le richieste e le aspettative del paziente.

4 – Il trattamento di base consta di un numero di sedute variabili da 15 a 25 (mediamente una per settimana) a seconda del tipo e del grado del difetto visivo. Ciascuna seduta ha una durata di circa 40-50 minuti. In certi casi è possibile fare un secondo ciclo se si vogliono ottenere maggiori risultati. In tutti i casi è consigliabile eseguire almeno 6-7 sedute l’anno come attività di mantenimento dei risultati raggiunti.

Trattamento della MIOPIA.  

Gli obiettivi possibili sono:

a)miglioramento dell’acutezza visiva con correzione;

b)miglioramento dell’acutezza visiva in visione naturale (senza correzione);

c)riduzione od eliminazione della dipendenza dagli occhiali;

d)riduzione della correzione;

e)riduzione della progressione miopica.

E’ bene sgombrare subito il campo dall’illusione di una possibile riduzione della miopia oggettiva: se l’occhio si è già allungato non potremo farci niente oppure bisognerà ricorrere ad un trattamento chirurgico con laser ad eccimeri. L’allenamento può migliorare il rendimento dei meccanismi deputati all’interpretazione delle immagini retiniche e la funzionalità neuromuscolare.

L’indicazione per il trattamento dovrà dunque tenere conto delle condizioni di partenza e degli obiettivi possibili, in relazione a quelli richiesti dal soggetto miope.

Il trattamento sarà dunque indicato nei seguenti casi:

Miopie appena iniziate o soggetti con accenni miopici.

Si riporta il soggetto a 10/10 evitando l’uso degli occhiali e si cerca di contrastare la progressione miopica.

Miopie già strutturate.

a) fino a 2-3 diottrie: si riduce la correzione, si migliora la visione naturale fino a 6-8/10 in modo da limitare l’uso degli occhiali alle situazioni che necessitano una visione nitida a distanza (ad esempio la guida soprattutto notturna, la lavagna, il cinema, ecc.).

b) Oltre le 3 diottrie : si può ridurre la correzione e migliorare la visione naturale sino a rendere il soggetto indipendente dalla correzione in ambienti noti o in condizioni che non necessitano di una visione nitida dei particolari a distanza (ad esempio in casa, in ufficio, nel tempo libero: al mare, in piscina, in palestra, ecc.).

Miopie che hanno avuto un peggioramento.

Si recuperano i 10/10 con la correzione in uso, evitandone quindi l’aumento. Automaticamente viene aumentata anche la visione naturale e conseguentemente ridotta la dipendenza dalla correzione.

Trattamento dell’IPERMETROPIA, dell’ASTIGMATISMO e della PRESBIOPIA. 

Le possibilità di intervento in questi difetti sono sempre relative al miglioramento dell’acutezza visiva naturale e con correzione. In più, l’allenamento ci permette di migliorare la funzionalità neuromuscolare e quindi di risolvere problemi legati a squilibri muscolari spesso presenti in soggetti ipermetropi.

In generale il trattamento è indicato:

1)    In soggetti con lieve astigmatismo e/o ipermetropia, non ancora corretti, con sintomi continui o anche saltuari di visione annebbiata, sdoppiata, incerta, ecc. e con sintomi di astenopia. Si riporta la visione naturale a 10/10 evitando l’uso degli occhiali e si eliminano i sintomi astenopeici.

2)    In soggetti come sopra, ma già corretti, aventi gli stessi sintomi e comunque un peggioramento della visione in genere. Si recuperano i 10/10 con la correzione abituale e si eliminano i sintomi, evitando l’aumento della correzione. Automaticamente si migliora anche la visione naturale, potendo quindi arrivare a limitare l’uso della correzione abituale (anche ridotta) a quelle condizioni che necessitano un forte impegno visivo.

3)    In caso di presbiopia:

a)    se è incipiente e il soggetto non ha ancora usato occhiali per vicino ma ne avrebbe bisogno, si può migliorare la funzionalità visiva in modo da evitare l’uso degli occhiali. La ripetizione di poche sedute annuali permette di rimandare di qualche anno l’uso degli occhiali per vicino.

b)    Se è lieve (fino a 1,50 diottrie) si può migliorare il rendimento visivo fino a poter svolgere brevi e semplici attività per vicino senza occhiali, limitandone l’uso alla lettura prolungata o a compiti visivi che richiedono forte impegno ed elevata discriminazione dei particolari.

Trattamento dei disturbi legati allo stress visivo: astenopia e discomfort oculare.

Con il continuo aumento degli impegni visivi caratteristico della Nostra Società sono sempre più numerosi i soggetti che manifestano sintomi di discomfort oculare ed astenopia (occhi rossi, bruciore, pesantezza, mal di testa, ecc.) e di visione disturbata (annebbiamento, sdoppiamento, instabilità) dovuti ad attività visive intense e prolungate. Il trattamento permette non soltanto di migliorare il rendimento visivo vero e proprio, ma anche di ristabilire una adeguata funzionalità accomodativa e neuromuscolare, eliminando le fonti più comuni dei disturbi. Tra le categorie che maggiormente possono essere interessate ricordiamo quella degli studenti, degli impiegati o di professionisti con forte impegno visivo per vicino, operatori ai videoterminali, ecc.

Trattamento dell’AMBLIOPIA, dello STRABISMO e del NISTAGMO.

Poiché il trattamento permette di migliorare la performance visiva indipendentemente dalla qualità dell’immagine retinica, esso può essere utilizzato con successo anche in quelle situazioni in cui la riduzione del visus non è dipendente da vizi di refrazione, proprio come nei casi di ambliopia, sia essa dovuta a “non uso” o ad altre cause (anche patologiche), purchè non comportino la totale perdita di funzionalità delle strutture neuronali del sistema visivo.

Le condizioni che possono essere affrontate con successo sono:

1) Ambliopie lievi, con acutezza visiva corretta di 6-9/10.

Si possono ottenere i 10/10 con la correzione.  Il  visus  aumenta  considerevolmente  anche  in

visione naturale (senza correzione).

2)  Ambliopie medie, con acutezza visiva corretta di almeno 2-3/10.

Si può raggiungere una acutezza visiva di 6-8/10 con correzione.  Anche in questi casi aumenta

consistentemente l’acutezza visiva senza correzione in relazione  all’eventuale  difetto  refrattivo

del paziente.

Accommotrac consente di allenare anche la visione binoculare, sia per quanto riguarda l’attività neuromuscolare che per quanto concerne la stimolazione della fusione sensoriale. Nei casi di ambliopia monolaterale con soppressione il trattamento può dunque essere utilizzato, oltre che per aumentare il visus, per ristabilire un certo grado di fusione. Nei soggetti strabici il trattamento consente in alcuni casi di recuperare la deviazione e ripristinare la visione binoculare.

Le condizioni più facili da risolvere, anche in soggetti adulti, saranno:

1) Strabismo intermittente, sia esso esotropia o exotropia, associato oppure no ad ametropie. L’obiettivo è l’eliminazione dello strabismo e l’aumento della stereopsi, se ridotta (ossia della visione in profondità o tridimensionale).

2) Strabismo e soppressione secondari ad anisometropia miopica ed ambliopia funzionale. E’ possibile ristabilire la fusione, ridurre od eliminare l’angolo di strabismo, aumentare la stereoacuità. Ovviamente i risultati saranno tanto migliori quanto più tardiva è stata l’insorgenza dello strabismo.

3) Esotropia  accomodativa,  con  o  senza  anisometropia ipermetropica. Anche in questi casi il

risultato è parzialmente  legato  all’età  d’insorgenza  dello  strabismo  ed  alla  precocità  della

correzione ottica dell’ipermetropia.

Nel Nistagmo, accompagnato sempre da condizione ambliopica, si riesce non soltanto ad aumentare l’acuità visiva, ma anche a ridurre l’ampiezza e la frequenza delle oscillazioni oculari.

Trattamento dei soggetti con patologie retiniche.

E’ evidente che quando si parla di trattamento delle patologie retiniche si intende il miglioramento della funzionalità visiva  e non certamente il trattamento o la risoluzione della patologia in sé.

Sono stati riscontrati miglioramenti sensibili dell’acutezza visiva nei seguenti casi:

1) Maculopatia miopica

2) Degenerazione maculare senile

3) Malattia di Stargat

4) Maculopatia diabetica

5) Foro maculare

6) Pucker maculare

7) Otticopatia ischemica

Tutte queste patologie della retina e del nervo ottico sono capaci di provocare zone di cecità (scotomi assoluti) o di ridotta sensibilità allo stimolo luminoso (scotomi relativi) Quando lo scotoma è centrale, si perde la fisiologica fissazione da parte della regione della retina dotata di maggior sensibilità, la fovea. In maniera più o meno consapevole, il cervello cerca allora di utilizzare le aree retiniche adiacenti alla zona scotomatosa ovverosia alla zona danneggiata ricorrendo alla cosiddetta fissazione eccentrica. La regione di retina utilizzata in maniera preferenziale per sostituire la fissazione foveale viene detta PRL (Preferred Retinal Locus). Compito della riabilitazione visiva è quello di insegnare al paziente ad utilizzare come PRL, in modo stabile, l’area retinica funzionalmente più adatta per le attività richieste.
Nel Nostro Centro eseguiamo dapprima un esame di “microperimetria (Fundus-Related Perimetry)” il quale ci permette di valutare l’esatta correlazione tra danno anatomico e limitazione funzionale nelle varie patologie retiniche, in particolare nelle degenerazioni maculari sia secche che umide e nelle malattie dell’interfaccia vitreo-retinica come l’edema maculare cistoide, il pucker e i fori maculari . Con estrema precisione topografica si definiscono la sensibilità visiva di ogni singolo punto della regione centrale della retina, la sede e stabilità della fissazione, indipendentemente dall’acuità visiva del soggetto esaminato che potrebbe essere anche assai compromessa.

 

In altre parole si va a ricercare il PRL (Preferred Retinal Locus) che coincide con le aree della macula meno compromesse  ed a questo punto tramite il biofeedback si insegna al paziente, guidandolo con uno stimolo sonoro e visivo, a riconoscere e sfruttare al massimo questo punto.  Lo schema di training prevede solitamente da 7 a 10 sedute con cadenza settimanale , ciascuna di 15 minuti per occhio, quindi una pausa di circa tre mesi e poi altre cinque sedute.

Il paziente vede solitamente aumentare non solo l’acuità visiva (quindi la capacità di lettura) ma anche comfort, sicurezza e velocità delle attività quotidiane; migliorano notevolmente anche le sensazioni soggettive di luminosità e contrasto e la sensazione di “controllo” sullo spazio visivo; in tal modo il soggetto si muove meglio nell’ambiente, sentendosi più a Suo agio.

Ulteriori presidi prescritti ad hoc come videoingranditori, occhiali telescopici, ecc. sono spesso da combinare al percorso rieducativo per ottenere i risultati desiderati.